Annexure (1): Form for Requesting Compensation for Banknotes Marked with Security Inks
| No: 120172/329 | Date(g): 12/7/2023 | Date(h): 24/12/1444 | Status: In-Force |
Effective from 2023-11-24 - Aug 27 2023
To view other versions open the versions tab on the right
نموذج طلب تعويض عن الأوراق النقدية الموسومة بالأحبار الأمنية
اسم المستخدم/_________________________________ممثل المستخدم________________________________ رقم الهوية__________________________________________رقم الهاتف___________________________________ رقم الجوال _______________________البريد الإلكتروني_________________ص:ب_________________ الرمز البريدي_______________________ المدينة_______________________ رقم الوكالة وتاريخها ومصدرها_______________________________________________________ |
| ملاحظات: يجب أن تكون الأوراق النقدية الموسومة جافة ومرتبة حسب الفنة، وأن تحتوي كل رزمة على مئة ورقة من الفئة نفسها. |
مصنع جهاز الإتلاف الذاتي___________________________________________ رقم الحقيبة التسلسلي________________________________ |
الفئة_______________________________________ عدد الأوراق النقدية______________________________________________________ قيمة المبلغ كتابة____________________________________________________________________________________ |
أسباب تلف الأوراق النقدية المطلوب التعويض عنها: • محاولة سرقة • سوء استخدام حقيبة نقل النقود/صندوق أجهزة الصرف الآلي • أسباب تقنية • أخرى/..................................... |
المرفقات المطلوبة: • تقرير/مشهد من الدفاع المدني- إن وجدت • تقرير من مزود الخدمة في حال أن التلف ناتج من خلل فني في حقيبة نقل النقود/صندوق أجهزة الصرف الآل • تقرير/مشهد من الشرطة-إن وجدت • كل ما يدعم من مقاطع فيديو/صور-إن وجدت • إقرار عن أوراق نقدية مطلوب التعويض عنها • استلام صورة خطاب الموافقة الصادرة من البنك المركزي لمزود • وكالة الخدمة على مطابقة حقيبة نقل النقود أو صندوق أجهزة الصرف الآلي للمواصفات المطلوبة |
أرغب في أن يكون تحويل قيمة التعويض المعتمد من صاحب الصلاحية: للحساب البنكي (رقم آيبان)__________________________________________________________________ لدى مصرف/بنك_________________________________________________________________________ وسيلة أخرى______________________________________________________________________________ أتعهد بتحمل فيمة فحص عيّنات الأوراق النقدية الموسومة بالأحبار الأمنية في المختبر، وقيمة التكاليف التشغيلية لتعويض الأوراق النقدية الموسومة بالأحبار الأمنية. وفق الضوابط التي يضعها البنك المركزي في هذا الشأن. اسم المستخدم/ الوكيل__________________________________ توقيعه__________________________________ |
اسم وتوقيع أمين الصرف اسم وتوقيع رئيس العمليات النقدية ________________________________ _____________________________ |
| رقم العملية في النظام الآلي:______________________________________________________________________ |
الإجراء بالفرع / خزينة المركز بعد اعتماد صاحب الصلاحية لقيمة مبلغ التعويض تم السداد للمستفيد • التحويل للحساب • أخرى رقم العملية (الحوالة) الآلية _________________________________________ اسم أمين الصندوق وتوقيعه ______________________________________________________________ |
الإجراء في خزينة المركز الرئيسي بعد مرور سنة مالية على اعتماد قيمة المبلغ المعوض لعدم التمكن من التواصل مع المستفيد _______________________________ رقم العملية من النظام الألي ______________________________________________________________________ مستلم النموذج من شعبة العمليات المصرفية ____________________________________________________________ الاسم _______________________________________ التوقيع___________________________________________________ |