Skip to main content
  • ثالثاً: معلومات المفوّض الأساسي بالتوقيع وصورة هويته الشخصية

    • 1. المعلومات

      المسمى الوظيفي لدى المنشأة
       
      المعلومات الشخصية
      الاسم الرباعي باللغة العربية:    
      الاسم الرباعي باللغة الانجليزية:    
      الجنس:⬜ذكر⬜أنثى
      ‏ الجنسية: 
      تاريخ الميلاد:..../..../.......هـ..../..../.......م
      مكان الميلاد: 
      بيانات الهوية الشخصية15
      نوع الهوية:⬜هوية وطنية⬜ هوية إقامة
      رقم الهوية:          
      مكان الإصدار: 
      تاريخ الانتهاء: ..../..../.......هـ..../..../.......م
      معلومات التواصل
      بيانات العنوان الوطني16:رقم المبنىاسم الشارعاسم الحياسم المدينةالرمز البريديالرقم الإضافي
            
      رقم هاتف الجوال17:          
      رقم هاتف المنزل18:          
      البريد الالكتروني19: 
      أسئلة متفرقة
      هل أنت من الأشخاص ذوي الإعاقة؟ إذا كانت الإجابة ب(نعم) يُرجى ذكر نوع الإعاقة (أعاقة سمعية/بصرية/حركية...)

       

       ⬜نعم

      ...............

      ⬜لا

      15 وفق ما هو مدون في الهوية الشخصية.

      16 وفق ما هو مُسجّل لدى مؤسسة البريد السعودي.

      17 إن وجد.

      18 إن وجد.

      19 إن وجد.

       

       

      2. صورة الهوية الشخصية

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      صورة الهوية

       

       

       

       

       

       

       

       

      رقم

      الهوية

      أوافق أنا ممثل المنشأة نظامياً (الاسم الرباعي):.................... بموجب (رقم الوكالة /عقد تأسيس /قرار شركاء أو مجلس الإدارة).......... على تصوير مستند إثبات الهوية للاستخدام الرسمي في البنك، كما أقر بصحة المعلومات والبيانات التي قدمتها، وأتحمل أي مسؤولية قد تنتج عن عدم إفصاحي عن أي بيانات تتطلب الاتفاقية الإفصاح عنها، أو عدم صحتها، ولقد قرأت وفهمت وقبلت شروط هذه الاتفاقية وأحكامها المكونة من "عدد الصفحات". وأوافق على التقيد بما جاء فيها. كما أقرّ بمعرفتي ما تضمنته ملحقات الاتفاقية من بيانات المفوضون وصلاحياتهم –وذلك في حال وجود مفوضين آخرين بتشغيل الحساب- وعلى هذا جرى التوقيع أدناه.

      توقيع الطرف الثاني

      الرجاء التوقيع أعلاه                                                                             الرجاء التوقيع أعلاه (لغرض مطابقة التوقيع)

       

      يعبأ من قبل ممثل الطرف الأول

      اسم الممثل                                                                                                                              التوقيع

       

      ⬜           صورة طبق الأصل للهوية

      ⬜                  التوقيع مطابق

      التاريخ