أ) | عوامل ذات صلة بالمؤمن له |
| | 1. | العمر |
| | 2. | الجنس |
| | 3. | التعليم |
| | 4. | الحالة الاجتماعية |
| | 5. | عدد الأطفال دون عمر 16 |
| | 6. | المهنة |
| | 7. | العنوان الوطني |
| | 8. | عنوان المكتب/الشركة |
ب) | عوامل ذات صلة بالوثيقة |
| | 9. | نوع التغطية (شامل/مسؤولية تجاه الغير/أخرى – حدد) |
| | 10. | التحمل (للتأمين الشامل فقط) |
| | 11. | إصلاح الوكالة / خارج الوكالة (للتأمين الشامل فقط) |
| | 12. | الأميال المتوقع قطعها كل سنة |
| | 13. | التغطية محلية / دول الخليج |
ج) | عوامل ذات صلة بالسائق (كل سائق على حدة) |
| | 14. | العمر |
| | 15. | الجنس |
| | 16. | التعليم |
| | 17. | الحالة الاجتماعية |
| | 18. | عدد الأطفال دون عمر 16 |
| | 19. | المهنة |
| | 20. | عنوان السكن |
| | 21. | عنوان المكتب/الشركة |
| | 22. | نوع رخصة القيادة |
| | 23. | عدد سنوات امتلاك الرخصة السعودية |
| | 24. | أسماء الدول الأخرى التي يحمل منها رخصة قيادة سارية المفعول |
| | 25. | عدد سنوات امتلاك رخصة القيادة لكل دولة من الدول المذكورة في الفقرة (24) |
| | 26. | السنوات المؤهلة للحصول على خصم عدم وجود مطالبات (يمكن الحصول على البيانات من نجم أو من مصادر بيانات أخرى) |
| | 27. | عدد الحوادث التي يقع الخطأ فيها على المؤمن له في الأعوام الخمسة الماضية (يمكن الحصول على البيانات من نجم أو من مصادر بيانات أخرى) |
| | 28. | عدد المطالبات التي يقع الخطأ فيها على المؤمن له في الأعوام الخمسة الماضية (يمكن الحصول على البيانات من شركة نجم أو مصادر بيانات أخرى) |
| | 29. | المخالفات المرورية، مثل غرامة تجاوز السرعة وقطع الإشارات المرورية، وخلافها |
| | 30. | الظروف الصحية كما هو وارد في رخصة القيادة. |
د) | عوامل ذات صلة بالمركبة |
| | 31. | الشركة المصنّعة للمركبة وطرازها |
| | 32. | سنة الصنع |
| | 33. | القيمة التأمينية (للتأمين الشامل فقط) |
| | 34. | الغرض من استخدام المركبة |
| | 35. | المسافة المقطوعة حالياً |
| | 36. | عدد المقاعد |
| | 37. | حجم المحرك (سنتيمتر مكتب أو باللتر) |
| | 38. | ناقل الحركة (يدوي/أوتوماتيكي) |
| | 39. | مكان إيقاف المركبة أثناء الليل (الشارع، الممر المؤدي للمنزل، المرآب) |
| | 40. | جهاز إنذار ضد السرقة (صالح) |
| | 41. | نظام مكابح مانع للانزلاق |
| | 42. | نظام مكابح أتوماتيكي (لمنع وقوع الاصطدام الوشيك أو الحد من آثاره) |
| | 43. | مثبت السرعة |
| | 44. | مثبت السرعة التكيُّفي |
| | 45. | الحسابات الخلفية للمواقف |
| | 46. | الحساسات الأمامية |
| | 47. | الكاميرا الخلفية |
| | 48. | الكاميرا الأمامية |
| | 49. | الكاميرا ذات الـ 360 درجة |
| | 50. | طفاية الحريق (للمركبات التجارية فقط) |
| | 51. | التعديلات على السيارة (التفاصيل) |
| | 52. | وزن محاور العجلات (للمركبات التجارية) |
ه) | التليماتية (فقط إذا كانت الشركة تقدمها) |
| | 53. | الدرجة التي حصل عليها كل سائق في كل مما يلي: |
| | | | أ. | استخدام المكابح |
| | | | ب. | التسارع |
| | | | ج. | تجاوز المنعطفات |
| | | | د. | الالتزام بالسرعة المحددة |
| | | | هـ. | الوقت |
| | | | و. | المسافة المقطوعة |
| | | | ز. | استخدام أحزمة الأمان |