تحدد هذه الوثيقة الحد الأدنی للتأمين ضد الأخطاء المهنية الطبية طبقاً للأحكام، والشروط والاستثناءات الواردة فيها أو الملحقة بها، وتوافق شركة التأمين على تقديم التغطية التأمينية بمبالغ وحدود التغطيات المبينة أدناه أو المعدلة في الملحق باعتبارها حدود التعويض المعتمدة خلال فترة التغطية التأمينية وذلك مقابل موافقة المؤمن له بدفع القسط المتفق عليه، ويحظر على الشركة والمؤمن له تخفيض حدود التغطية التأمينية عما جاء في هذه الوثيقة ويجوز لهم الاتفاق على إضافة تغطيات غير مبينة في الوثيقة.

يقصد بالكلمات والعبارات الآتية أينما وردت في هذه الوثيقة المعاني الموضحة إزاءها، ما لم يقتض سياق النص خلاف ذلك:

1. الشركة: شركة التأمين المرخص لها بمزاولة أعمال التأمين وفقًا لأحكام نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني.

2. الوثيقة: الصيغة النموذجية لوثيقة التأمين ضد الأخطاء المهنية الطبية .

3. المؤمن له: الممارس الصحي حسب التعريف الوارد في نظام مزاولة المهن الصحية، الذي أبرم مع الشركة الوثيقة.

4. الأخطاء المهنية الطبية: الإصابة الجسدية أو الإصابة الذهنية أو المرض أو الداء أو الوفاة لأي مريض والتي يكون سببها إهمالاً أو خطأً أو تقصيراً من المؤمن له وذلك خلال معالجة طبية عادية، وطارئة، وحالات الزيارات العلاجية المنزلية، والرعاية الطبية عن بعد وذلك في نطاق تأدية وظيفته أو مهنته خلال تواجده داخل المملكة العربية السعودية.

5. معالجة طبية طارئة أخرى: العلاج الطبي الذي قدمه المؤمن له في مكان وقوع الحدث المفاجئ، والذي كان وجوده فيه إما مصادفة أو استجابة لاتصال طارئ عقب وقوعه.

6. مطالبـة: طلب تعويض من الشركة عن الأضرار أو الخسائر الناتجة عن الأخطاء المهنية الطبية المغطاة بموجب الوثيقة

7. تكاليف الدفاع: الأتعاب والمصاريف المتكبدة في الدفاع عن المؤمن له أو بغرض تسوية أي مطالبة في حدود التغطية التأمينية المذكورة في جدول الوثيقة.

8. منتجـــات: تعني أي مادة صلبة، سائلة أو غازية أو أي من مكوناتها.

9. تمديد مدة التبليغ عن المطالبات: المنفعة التي تسمح للمؤمن له بمدة إضافية للتبليغ عن أي مطالبة نشأت خلال مدة سريان الوثيقة والتي تبدأ من تاريخ انتهاء الوثيقة المبرمة أو إلغائها، وتنتهي بانتهاء مدة التبليغ الممتدة.

10. رسوم إدارية: المصاريف الإدارية المتوجب دفعها من قبل المؤمن له عند إصدار الوثيقة.

11. القسط: مبلغ الاشتراك الذي يدفعه المؤمن له للشركة مقابل موافقة الشركة على تعويض المؤمن له وفق التغطية التأمينية المبينة في الوثيقة.

12. التحمل: النسبة التي يتحملها المؤمن له من قيمة التعويض والمبينة في جدول الوثيقة.

13. التعويض: المبلغ الذي تدفعه الشركة بناءً على حكم قضائي بحق المؤمن له عن الخطأ المهني الطبي متضمناً تكاليف الدفاع في حدود التغطية التأمينية.

14. التأمين بأثر رجعي الإلزامي: هي التغطية التأمينية الإلزامية لمدة سابقة لتاريخ سريان الوثيقة .

15. التأمين بأثر رجعي الإضافي: هي التغطية التأمينية التي قررت الشركة منحها للمؤمن لمدة سابقة لتاريخ سريان الوثيقة.

16. تاريخ الأثر الرجعي: هو تاريخ بداية التأمين بأثر الرجعي الالزامي أو الاضافي.

17. الحقيقة الجوهرية: أي معلومة قد تؤثر على قرار الشركة في تحديد قيمة القسط بنسبة 25% أو أكثر أو على شروط الوثيقة أو قبول المطالبة.

18. جدول الوثيقة: الجدول المرفق بالوثيقة والمتضمن لبيانات المؤمن له ويعتبر جزءاً لا يتجزأ منها.

أولاً: تبدأ التغطية التأمنية وفق أحكام وشروط الوثيقة- مع مراعاة الأحكام الانتقالية الصادرة عن البنك المركزي - حسب الآتي:

1. في حال إبرام الوثيقة مع شركة واحدة وتجدد من نفس الشركة دون انقطاع التغطية التأمينية:

تلتزم الشركة بالتأمين بالأثر الرجعي الالزامي من تاريخ سريان التغطية التأمينية لأول وثيقة أبرمت مع الشركة وحتى انتهاء مدة التغطية التأمينية لآخر وثيقة أبرمت مع الشركة.

2. في حال إبرام الوثيقة مع شركة جديدة أو التجديد مع الشركة الحالية بوجود انقطاع لمدة لا تتجاوز 14 يوم تقويمي:

تلتزم الشركة بالتأمين بالأثر الرجعي الالزامي من تاريخ سريان التغطية التأمينية لأول وثيقة أبرمت سواء مع الشركة الحالية أو مع الشركة /الشركات السابقة للمؤمن له.

3.في حال إبرام الوثيقة مع شركة جديدة أو التجديد مع الشركة الحالية بوجود انقطاع لمدة أكثر من (14) يوم تقويمي:

تكون بداية التغطية التأمينية من تاريخ سريان التغطية التأمينية للوثيقة الجديدة، وللشركة الخيار في اختيار التأمين بالأثر الرجعي الإضافي من تاريخ سريان التغطية التأمينية لأول وثيقة أبرمت مع المؤمن له من نفس الشركة أو من شركة / شركات سابقة أو حسب الاتفاق.

•  تلتزم الشركة في أي من الحالات أعلاه بتحديد نوع الأثر الرجعي(الزامي أو إضافي) وتاريخ الأثر الرجعي في جدول الوثيقة.
• لا تكون الشركات ملزمة عند ابرام المؤمن له الوثيقة معها بتغطية فترة الأثر الرجعي الإضافي الذي تم منحه للمؤمن له في وثائق سابقة.
• لا تكون الشركة ملزمة بالتعويض عن خطأ مهني طبي حدث خلال فترة الأثر الرجعي الالزامي أو الاضافي إلا إذا كان الخطأ المهني الطبي غير معلوم للمؤمن له عند إبرام الوثيقة معها.

ثانياً: تغطي هذه الوثيقة وفقًا للأحكام والشروط المبنية فيها ما يلي:

أ- التعويض عن كافة المبالغ التي يترتب قانونيًا على المؤمن له دفعها للغير والتي تنشأ عن الأخطاء المهنية الطبية بناءً على حكم قضائي نهائي صادر من الجهة القضائية المختصة.

ب- التعويض عن تكاليف الدفاع.

لا يتجاوز التعويض الإجمالي في الفقرتين (أ) وَ (ب) من هذه المادة حدود التغطية التأمينية المبينة بجدول الوثيقة.

ثالثاً: حد التغطية التأمينية:

على الشركة والمؤمن له الاتفاق على حد أعلى للتغطية التأمينية على ألا يقل عن الحد المبيّن في جدول الوثيقة.

لا تشمل هذه الوثيقة التغطية التأمينية على:

1. أي خطأ مهني طبي من قبل المؤمن له الذي لا يحمل ترخيص صالح ونافذ طوال مدة التغطية التأمينية.

2. مبلغ التحمل المبين في جدول الوثيقة.

3. أي خطأ مهني طبي أو مطالبة أو دعوى أُنشئت خارج المملكة العربية السعودية.

4. أي مطالبة تنشأ عن مسؤولية محددة أخذها المؤمن له على عاتقه بموجب عقد يتجاوز واجباته في استخدام المهارة والرعاية المعتادة في ممارسة نشاطاته كما هي مبينة في بطاقة التسجيل الصادرة عن الجهة المختصة و/أو عقد العمل.

5. أي مطالبة ناشئة عن خطأ مهني طبي وقع:

أ) قبل تاريخ سريان الوثيقة المحدد بجدول الوثيقة في حال عدم تطبيق الأثر الرجعي الالزامي او الاختياري.

ب) قبل تاريخ الأثر الرجعي المحدد بجدول الوثيقة في حال تطبيق الأثر الرجعي الالزامي او الاضافي.

6. أي مطالبة تنشأ عن مسؤولية المنتجات وذلك عن تصنيع أو تركيب أو تغيير أو إصلاح أو إعادة تغليف أو خدمة أو معالجة أية منتجات مباعة أو موردة أو موزعة عن طريق المؤمن له، أو أي مطالبة ناتجة عن إخفاق أي منتَج في تحقيق الغرض الذي صمم من أجل القيام به وفقاً لمواصفات الكفالة أو الضمان الممنوح.

7. أي خطأ مهني طبي حدث عند القيام بتجارب أو أبحاث علمية أو وصف عقاقير أو أدوية طبية أو استعمالها بغرض إجراء تجارب سريرية أو اختبار فعاليتها.

8. أي خطأ مهني طبي نشأ عند القيام بالتخدير العام، إلا إذا تم ذلك عن طريق أخصائي/استشاري التخدير.

9. أي خطأ مهني طبي مباشر أو غير مباشر تسبب أو ساهم في:

أ- أي فعل مخالف لأي أنظمة ولوائح ذات علاقة، أو غرامات أو عقوبات مالية نظامية كانت أم تأديبية.

ب- أي فعل مخالف للأمانة المهنية أو احتيال أو عمل إجرامي أو سوء سلوك متعمد من قِبَل المؤمن له.

ج- أداء المؤمن له لمهامه وهو تحت تأثير المشروبات الكحولية أو المخدرات أو العقاقير الطبية التي لا يسمح طبياً بأداء المهام بعد تناولها.

10. أي مطالبة بضرر مباشر أو غير مباشر كان سببها أو أسهم فيها أو نتجت عن إشعاعات أيونية أو تـلوث بنشاط إشعاعي من أي وقود نووي أو من أية نفايات نووية متولدة عن احتراق نووي، الخصائص المشعة أو السامة أو المتفجرة أو أي خصائص خطرة أخرى لأي تجمعات نووية أو لأي من مكوناتها. ولا ينطبق هذا الاستثناء على استخدام المواد المشعة أو الطاقة الإشعاعية، والتي تكون ضرورية فقط لأغراض المعالجة والفحوصات الطبية المعتادة على أن تُحفظ وتستخدم تبعاً للاحتياطات القياسية المتعارف عليها.

11. أي مطالبة تنشأ عن الحرب، الغزو، أعمال العدو الأجنبي، الأعمال العدوانية أو شبه الحربية (سواء أُعلنت الحرب أم لم تعلن)، الحرب الأهلية، العصيان، الثورة، الفتنة، التمرد، العصيان المدني، السلطة العسكرية أو السلطة الغاصبة، الشغب، الانتفاضة العسكرية أو الشعبية أو المصادرة أو التأميم أو الاستيلاء أو التدمير أو التضرر لأي ممتلكات بأمر أي حكومة شرعية أو فعلية أو سلطة عامة.

12. أي خطأ مهني طبي نشأ عن إجراء عملية أو إجراء طبي لحالة غير طارئة في مكان غير مؤهل طبياً -باستثناء الزيارات المنزلية والطب الاتصالي- حسب المعايير المعتمدة من الجهات المختصة.

13. المطالبات المتعلقة بعدم رضى  المريض عن نتائج الجراحات التجميلية أو زراعة السيليكون بسبب عدم وجود تحسن في مظهره الجمالي.

14. إجراءات بنوك الدم، ماعدا تلك التي تكون بغرض توفير الدم ومكوناته للإجراءات الطبية التي يجريها المؤمن له.

15. أية مطالبة تنشأ عن حيازة، استعمال، استخدام، معالجة أو صيانة الأسبستوس، أو منتجات الأسبستوس.

16. أي خطأ مهني طبي أثناء عمليات الإجهاض ما لم تكن متوافقة مع تعليمات الجهات المختصة.

17. أي مطالبة ناتجة عن الأضرار الجينية/ التحوير الجيني.

1. التبليغ:

أ- في حال وقوع أي حادث أو ظرف قد يؤدي إلى مطالبة مقبولة، يجب على المؤمن له تبليغ الشركة في أقرب وقت ممكن على أن يكون التبليغ خلال فترة سريان الوثيقة أو وفق أحكام تمديد مدة التبليغ عن المطالبات المبينة في هذه الوثيقة وجدول الوثيقة.

ب- يلتزم المؤمن له بإبلاغ الشركة -من تاريخ علمه- بأي من الحالات التالية:

1. استلام المؤمن له إخطاراً من أي شخص بهدف إلزامه بالمسؤولية عن خطأ مهني طبي.
2. أي سلوك أو ظرف يُحتمل أن تكون باعثاً لإقامة مطالبة ضد المؤمن له عن خطأ مهني طبي.
3. كل مطالبة أو طلب حضور أو استدعاء أو أمر محكمة.
4. أي تغيير في الحقيقة الجوهرية.

2. تسوية المطالبات:

أ- تكاليف الدفاع:

1. للشركة الحق بالدفاع وتعيين محامي للمؤمن له في أي دعوى ناشئة عن خطأ مهني طبي مغطی بموجب الوثيقة، وللمؤمن له بعد الاتفاق مع الشركة تعيين محامي دفاع على أن تتحمل الشركة تكاليف الدفاع التي تكبدها المؤمن له.
2. للشركة اتخاذ إجراءات الادعاء باسم المؤمن له أو لمصلحتها للمطالبة بأي تعويضات ناتجة عن هذه الوثيقة.

3. للشركة التصرف في إدارة أية مفاوضات أو إجراءات لتسوية أي مطالبة بشرط موافقة المؤمن له، الذي يحق له رفض أي تسوية أوصت بها الشركة أو ممثلوها القانونيون والاستمرار في الإجراءات القانونية.

   ومع ذلك فإن مسؤولية الشركة، في هذه الحالة، لن تتجاوز المبلغ الذي تم التوصل اليه في التسوية مضافاً إليه تكاليف الدفاع والمصاريف التي جرت بموافقة الشركة حتى تاريخ الرفض مع مراعاة حد التغطية التأمينية المبين في جدول الوثيقة .

4. على المؤمن له المساعدة والتعاون في الدفاع عن أي مطالبة.

ب- لن تكـون الشركة ملزمة بدفع أي تعويض، أو أن تضطلع أو تواصل الدفاع في أية قضية أو إجراءات قانونية بعد استنفاذ حد التغطية التأمينية المحدد في جدول الوثيقة.

ج- سلسلة المطالبات:

في حال تقديم عدة مطالبات ناشئة عن خطأ مهني طبي واحد، فسوف تعالج جميعها على أنها مطالبة واحدة ويطبق عليها مبلغ التحمل لمرة واحدة.

1. تلتزم الشركة بالعرض على المؤمن له خيار أضافة منفعة تمديد مدة التبليغ عن المطالبات وتوضيح أهميتها، خصوصاً في الحالات الآتية:

أ-تقاعد المؤمن له عن العمل.

ب-انتهاء أو إنهاء ترخيص المؤمن له لممارسة المهنة الصحية.

ج-انهاء أو انتهاء تعاقد المؤمن مع مقدمي الخدمة الصحية.

د-الغاء الوثيقة.

2. في حال اضافة المؤمن له لمنفعة تمديد مدة التبليغ عن المطالبات، ثم ابرم المؤمن له الوثيقة مع شركة جديدة دون وجود انقطاع لمدة تتجاوز الشهرين، فتكون الشركة المصدرة للوثيقة المضمن فيها منفعة تمديد مدة التبليغ عن المطالبات مسؤولة عن التعويض بشرط حدوث الخطأ المهني الطبي اثناء سريان الوثيقة المضمن فيها هذه المنفعة.

1. في حال إلزامية التأمين:

لا يحق للمؤمن له أو الشركة إلغاء الوثيقة إلا في الحالات الآتية:

1. في حال وجود وثيقة تأمين بديلة تُغطي الفترة المتبقية من الوثيقة المزمع إلغائها.
2. انتهاء أو إنهاء رخصة الممارس لأي سبب.

2. في حال عدم إلزامية الـتأمين:

يحق للمؤمن له إلغاء التامين في أي وقت وفي كلتا الحالتين يتم احتساب القسط المسترجع وفقا للتالي:-

عند الإلغاء يسترد المؤمن له ما تبقی من قيمة الوثيقة وذلك عن طريق قيام الشركة بإعادة المبلغ المستحق عن المدة غير المنقضية من الوثيقة إلى المؤمن له من خلال إيداع المبلغ المُتبقي من الاشتراك في الحساب البنكي الخاص به عن طريق رقم الحساب المصرفي الدولي (IBAN)، وذلك خلال ثلاثة أيام عمل من تاريخ إلغاء الوثيقة، ويحتسب المبلغ المستحق إعادته للمؤمن له عن المدة غير المنقضية من فترة التغطية التأمينية من خلال طرح الأيام المنقضية من أيام التغطية التأمينية كاملة ثم قسمة الناتج على عدد أيام التغطية التأمينية كاملة وضرب الناتج بالاشتراك مخصومًا منه الرسوم الإدارية والمقابل المالي لمنفعة تمديد مدة التبليغ عن المطالبات ويكون الناتج هو القسط المتبقي، على النحو الآتي :-

(356-الأيام المستهلكة) /365× القسط بعد خصم الرسوم الإدارية والمقابل المالي لمنفعة تمديد مدة التبليغ عن المطالبات ( ان وجدت) = قيمة القسط.

ويستثنى من إلزام الشركة بدفع الاشتراك المتبقي في حال وجود مطالبة متعلقة بالوثيقة المزمع إلغاؤها تزيد قيمتها عن قيمة المبلغ المفترض إعادته وفق طريقة الحساب أعلاه.

1. التزامات المؤمن له:

أ- أن يحتفظ بسجلات مفصلة ودقيقة عن كل الخدمات المهنية المستخدمة في إنجاز أعماله بحيث تكون متاحة للفحص والاستخدام من قبل الشركة أو ممثليها المعتمدين وذلك فيما يختص بأي مطالبة بموجب هذه الوثيقة.

ب- أن يقدم كل ما أمكنه من المعلومات والمساعدات والبيانات أو الشهادات الموقعة التي قد تطلبها الشركة أو ممثليها المعتمدين في نطاق أحكام هذه الوثيقة.

ج- يجب على المؤمن له ألا يقر بالمسؤولية بقصد الإضرار بالشركة أو أن يقدم أي عرض أو وعد أو دفع أي مبلغ لأي شخص متضرر من الخطأ المهني الطبي بدون موافقة من الشركة.

2. الاحتيال:

على المؤمن له تقديم بيانات وإقرارات صحيحة، ويسقط كل حق أو منفعة تنشأ عن هذه الوثيقة إذا انطوت المطالبة على احتيال مثبت أو إذا قدمت أو استعملت في تدعيمها إقرارات كاذبة أو إذا استخدم المؤمن له أو من ينوب عنه أساليب أو وسائل احتيالية بغية الحصول على أي منفعة من هذه الوثيقة أو إذا نتجت الخسارة أو الضرر من جراء فعل متعمد للمؤمن له أو بالتواطؤ معه.

3. الاختصاص القضائي والنظام الواجب التطبيق:

تخضع هذه الوثيقة أو أي خلاف أو نزاع ينشأ عنها أو يتعلق بها للأنظمة واللوائح المعمول بها في المملكة العربية السعودية، وتختص بالفصل فيه لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية.